本報記者 俞慧友

“當患者同時患有嚴重的心臟疾病和腦血管疾病時，任何單一治療決策都可能帶來致命風險，這被稱爲‘雙重死亡陷阱’。”4月28日，中南大學湘雅二醫院心血管外科主任醫師廖曉波對科技日報記者說。

最新流行病學數據顯示，我國心血管疾病患病率約爲13%，其中，心臟疾病患者死亡原因中，約17%與併發腦卒中有關。我國每年新發腦卒中患者約270萬例，超過30%的人死於心臟併發症。面臨“雙重死亡陷阱”的人數，隨着人口老齡化的加劇，還在逐年攀升。

到底該先治心還是先醫腦？這一問題長期困擾着醫生和患者。近日，山東青島市立醫院開展了經導管主動脈瓣置換術聯合頸動脈支架置入術，實現一臺手術治療兩種疾病；湖南湘雅二醫院則間隔3天開展了“腦血管搭橋+心臟瓣膜置換”序貫式手術。這些都是“心腦同治”的有益嘗試，爲破解這一臨牀困境開闢了新路徑。

突出整體獲益最大化

“心腦同治考慮的是手術整體實施的獲益最大化。”廖曉波告訴記者，心腦同治的核心理念是將心臟和腦部視爲統一整體，通過多學科協作、綜合評估，爲患者制定治療策略。目前國內多家頂級醫療中心已開展心腦同治研究，部分醫院已成立專門的複雜心腦疾病多學科團隊，取得了顯著的臨牀效果。

“在心腦血管疾病患者中，有部分人同時患心臟和腦部疾病。如果患者僅進行心臟手術，體外循環引起的低血壓會導致本就脆弱的腦血管供血不足，引發腦卒中。如果先治療腦部疾病，心臟治療被延誤，則可能導致心力衰竭、心源性栓塞甚至猝死。”中南大學湘雅二醫院神經外科副主任醫師歐陽竹說。

在心腦同治理念出現前，患者最常見的選擇爲“分頭看病”，即到神經內科或神經外科“看腦”，再到心內科或心外科“問心”。患者獲得的是來自至少兩個學科醫生的獨立治療決策。或者患者會遵循“非急則緩”原則，先解決威脅生命的主要問題，暫時忽略次要問題。這種策略看起來很務實，但卻會讓患者面臨更高的併發症風險。此外還有的患者會選擇“分階段”治療，先完成一個系統手術，待身體恢復後，患者再接受另一個系統手術。但這種模式手術間隔時間長，患者需兩次住院、兩次麻醉，還要面對兩次手術間隔期間，不可預測的高風險。

傳統模式中，醫生有時也會啓動“聯合手術”，即在同一麻醉下完成兩個系統手術，如同期頸動脈內膜剝脫術和冠脈搭橋術。但無論怎麼做，醫生、患者都要在先治心還是先治腦之間做選擇題。

“心腦同治的本質是不再將兩個系統割裂對待，而是通過精準的時序安排和聯動策略，充分考慮兩個系統間的相互影響。”廖曉波表示，這種方法超越了傳統的“非此即彼”的選擇，實施的是協調統一的戰略，並非簡單的“先心後腦”或“先腦後心”，而是根據患者具體病情設計最優治療路徑，使兩個系統的治療相互促進而非相互制約。

心腦同治適合多類複合病變患者，如冠心病合併頸動脈狹窄或閉塞、心臟瓣膜病變合併腦血管疾病、主動脈疾病合併腦血管病變、感染性心內膜炎伴發腦血管併發症、心房顫動合併顱內動脈狹窄或大面積腦梗死、心肌病合併腦血管疾病等。它有着更好的醫療經濟性價比。《血管外科雜誌》發表的一項成本效益分析顯示，對於複合病變患者，心腦同治方案比傳統分階段治療可節省約15%—20%的總醫療支出。

不過，並非所有患者都適合心腦同治。心臟狀況極度不穩需緊急干預或近期有大面積腦出血的患者，可能仍需採取傳統方法，優先處理最直接威脅生命的問題。

實施面臨多重挑戰

心腦同治理念下，序貫式手術是一種重要模式，能解決治療順序難題。

與傳統治療中的“分階段”治療法不同，序貫式手術有明確的遞進關係，即第一階段手術爲第二階段創造條件。例如，在某些情況下，可能先進行腦血管介入手術或腦血管搭橋手術改善腦灌注，爲後續心臟手術創造安全條件，降低整體手術風險。這種方法強化了心臟和腦部系統之間的生理相互依賴性，而不是將它們作爲孤立問題來處理。

學術界多項研究表明，心腦同治策略可顯著降低患者的總體死亡率和重大併發症發生率。《歐洲心胸外科雜誌》發表的一項薈萃分析顯示，與單純進行冠脈搭橋術的患者相比，採用序貫手術或心腦同治策略的冠心病合併頸動脈狹窄患者，腦卒中發生率降低了約40%，術後30天死亡率降低了約25%。

心腦同治方法雖好，但它的實施也面臨多重挑戰。

“心腦同治面臨多重難點，挑戰不僅僅來自技術層面。”廖曉波特別強調，“第一是決策體系建立難度大。針對每位患者，需要精確評估心臟和腦部疾病的嚴重程度、穩定性以及其相互影響，這要求建立一套科學的風險分層和治療決策流程。第二是時機把握難度大，確定最佳治療順序和間隔時間需要精密計算和豐富經驗。第三是專業壁壘突破難度大。實施心腦同治手術需要醫生具有跨學科的專業知識，然而目前專科醫生往往只專注於本專業，缺乏跨學科知識。同時，心腦同治手術實施前，要組織神經內科、神經外科、心內科、心外科、麻醉科、放射科等多學科專家聯合會診，制定個體化治療方案，打破科室獨立作戰的‘孤島’也並不容易。”此外，圍手術期的精細管理也是重大挑戰，需要平衡抗凝與出血風險、維持最佳血壓水平、實時監測多系統功能指標。

心腦同治推廣應用仍任重道遠。廖曉波表示，目前國內外針對心腦同治的指南和標準較少，羈絆了心腦同治的進一步發展。同時，其普及還面臨多學科協作機制不暢、部分特殊手術技術壁壘高、電生理監測等技術在手術中的應用普及度不夠、相關培訓體系缺乏等困難。

克服羈絆才能推廣應用

“引入前沿技術是心腦同治突破瓶頸的關鍵。”歐陽竹說。

“將神經電生理監測技術引入心腦同治圍術期管理過程，能確保醫生實時觀察患者腦電活動變化。”廖曉波表示，該技術能在患者發生腦缺血的最早期發現異常，幫助醫生在手術時及時、精確地調整體外循環參數，爭取到干預的“黃金窗口期”。

此外，人工智能輔助決策系統、複合手術室、高精度實時影像引導、微創介入技術、數字化監測系統等，也將爲心腦同治提供助力。歐陽竹表示，心腦疾病的複雜性超出單個專家的認知範圍，人工智能可分析海量臨牀數據，提供更精準的風險評估和治療方案預測。複合手術室往往集成了先進影像設備和手術平臺，可實現“一站式”治療，避免了患者在不同手術室轉運的風險。高精度實時影像引導讓醫生能夠在極小創傷條件下精確操作，這對心腦系統脆弱的患者尤爲重要。他補充道：“微創介入技術顯著降低了手術創傷，縮短了恢復時間。數字化監測系統則實現了對患者生理參數的動態、連續監控，可及時發現微小變化。”

從長遠看，心腦同治代表了醫學發展的方向——從器官系統醫學向整合醫學轉變，而科技正是這一轉變的催化劑和加速器。專家呼籲，未來通過建立規範化的心腦血管疾病多學科診療體系，制定心腦同治的臨牀路徑與指南，組織開展專科醫師交叉培訓，加強電生理監測等技術在手術中的應用推廣，建立區域協作網絡，完善相應的醫保政策，助力心腦同治的推廣，使其惠及更多受雙重死亡威脅的患者。