一男子在一家保險公司購買了重疾險，其患癌症後找保險公司賠付，保險公司卻表示，合同約定了原位癌不屬於惡性腫瘤，不予賠付。

近日，淮南中院對此案作出了終審判決。

患癌後保險公司拒賠 男子起訴維權

家住淮南市的張某（化名）向某保險公司投保了人身保險，包括重大疾病保險，張某每年依約足額繳納了保費。

雙方簽訂的重大疾病保險條款約定，保險責任包含身故保險金和重大疾病保險金，其中重大疾病保險金是指，被保險人經醫院確診初次發生合同“重大疾病釋義”所定義的“重大疾病”。合同中寫明“重大疾病釋義”：與惡性腫瘤相關的疾病。原位癌不在保障範圍之內。

2024年11月，張某在醫院住院被診斷爲“原位癌”，並接受肺惡性腫瘤手術治療。

出院後，張某向保險公司申請理賠，保險公司受理後，認爲張某不符合條款約定的重大疾病的標準，拒絕給付重大疾病保險金。

爲此，張某將保險公司起訴至法院，要求保險公司給付其重大疾病保險金15萬元。

保險公司稱原位癌不屬惡性腫瘤 不予賠付

保險公司辯稱，張某疾病不屬於條款約定的“惡性腫瘤”理賠範圍，合同條款中對惡性腫瘤約定是：“指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散、浸潤和破壞周圍正常組織，可以轉移到身體其他部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨牀診斷屬於世界衛生組織相關標準的惡性腫瘤範疇。”

保險公司認爲，張某的腫瘤屬於原位腫瘤，並非惡性腫瘤。對於該項約定，其已經盡到了提示與說明義務，“以上條款完全符合保險公司行業規範要求，並非某保險公司爲減輕自身責任而特別設置。”

法院：該條款約定無效 保險公司需賠付

一審法院認爲，保險條款內容涉及專業術語、複雜概念的，保險人履行明確說明義務應當達到普通人通常情況下能夠明白地知曉免責事項的內容、含義及法律後果的程度。對一般人而言，原位癌的範圍和疾病類型不經專業解說或專門查詢，並不能具體理解。保險公司並未能舉證證明其對於免責事項中所涉及原位癌術語作出常人能夠理解的解釋說明，故不能認定保險公司已履行了明確說明義務。

據此，一審法院判決，保險公司向張某給付重大疾病保險金15萬元。

保險公司不服一審判決，提起上訴。

淮南中院二審認爲，雙方合同中“重大疾病釋義”限縮了惡性腫瘤的範圍，免除了保險人對原位癌的賠償責任。因此，該保險條款屬於免除保險人責任的條款。原位癌屬於病理學概念，已超出一般公衆的認知範圍，該條款中對惡性腫瘤的定義未能使張某明瞭該條款的真實含義和法律後果，故應當認定保險公司未盡到明確說明義務，該免責條款對張某不產生效力。

近日，淮南中院作出二審判決，駁回上訴，維持原判。

安徽商報 元新聞記者 張劍