男子李某因心源性猝死，搶救無效身故。妻子申請理賠時，保險公司賠付了5萬元主險身故金，以主險終止則附加險終止、心源性猝死未列入保險合同重疾清單爲由，拒絕支付12萬元附加重疾險金……
3月16日，內蒙古自治區赤峯市中級人民法院針對此案作出終審判決，明確心源性猝死屬於重疾險賠付範圍，李某親屬獲賠12萬元重大疾病保險金。
記者瞭解到，2018年7月，王某（同時爲保險代理人）爲丈夫李某投保某保險組合，含主險終身壽險（保額15萬元）和附加重疾險（保額12萬元）。2025年7月，李某因心源性猝死搶救無效身故，王某及子女申請理賠時，保險公司僅賠付5萬元主險身故金，以主險終止則附加險終止、心源性猝死未列入保險合同重疾清單爲由，拒絕支付12萬元附加重疾險金，雙方引發糾紛。
寧城縣法院一審認爲，案涉附加險“效力終止”條款屬於免責條款，保險公司未對該條款加粗提示，也未說明其與普通人對“重大疾病”的理解差異，即便王某是保險代理人，也不能免除保險公司的提示說明義務，該條款無效。同時，“重大疾病”應按普通人理解認定，心源性猝死屬於嚴重心臟疾病，保險公司以未列舉爲由拒賠，違背公平原則，法院一審判決保險公司賠付12萬元。
保險公司不服上訴，赤峯中院認爲，《中華人民共和國保險法》第三十條規定：“採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。”死者家屬認爲心源性猝死屬於重大疾病符合通常理解，在有兩種不同解釋的情況下，應作出有利於被保險人和受益人的解釋，因此李某所患疾病屬於重大疾病範疇。最終，赤峯中院駁回保險公司上訴，維持原判。（文中當事人爲化姓）
來源｜現代快報 記者：顧元森，於茜同
