前言：

爲進一步提高基層醫療衛生人員糖尿病防治能力，提升糖尿病管理能力和服務水平，助力健康中國建設，國家衛生健康委能力建設和繼續教育中心(以下簡稱中心)聯合北京大醫公益基金會，由諾和諾德中國公益支持，發起“健康中國——糖尿病高危人羣健康教育與篩查能力提升項目”(以下簡稱項目)，項目旨在推動血糖異常的糖尿病高危人羣及早診斷，及早治療，預防併發症的發生。在項目的開展與執行中，各地積極參與和推動，總結了很多優秀的方法和經驗，爲進一步促進宣傳，《中國社區醫師》雜誌陸續對項目開展地區進行了採訪報道。

當前我國糖尿病防控形勢異常嚴峻，特別是對於基層醫療機構來說，作爲慢性病防控的主戰場，面臨諸多困難和挑戰。

一方面是基層醫療衛生機構專業人員緊缺，由於糖尿病患者的自我管理能力較差，並且糖尿病患者各項代謝指標的監測和併發症的篩查工作量較大，需要專業人員進行正確的指導和定期的篩查。而基層醫療衛生機構專業人員不足，讓糖尿病防治工作開展受到制約。

另一方面以高血壓、糖尿病等多發病、常見病爲主的慢性病的“醫療”和“預防”融合(醫防融合)服務的工作模式還不健全，仍需要更多政策支持和實踐探索。

爲了解決這一困境，天津市積極佈局，建體系，促行動，從基層實際出發，探索出一套行之有效的慢性病防控體系。

以運營、績效爲手段，明確醫、藥、管、數分工，打造慢性病管理體系

以天津市武清區爲例，該區在糖尿病防治與管理方面，嚴格按照國家和天津市基本公共衛生服務項目工作要求，紮實開展糖尿病防治與管理工作。從醫、藥、管、數等幾方面提升基層醫療機構的服務能力，以運營、績效爲手段打造了武清區慢性病管理體系。

醫： 規範健共體內患者基層就診、轉診的就醫規則。在醫生工作臺內置轉診推薦引擎，同時在區域龍頭醫院設置精準分診中心，以慢性病簽約患者爲重點服務對象，通過智能分診、智能轉診和多學科會診等體系，推動落實分級診療制度，開放號源建立綠色通道，實現區域內特色化分診協作。

藥： 統一基層數字健共體內慢性病藥品目錄，做好用藥保障。建設醫保、醫藥、醫療審方系統，結合用藥記錄和醫保數據規範慢性病用藥。

管： 加強糖尿病健康管理與質控。通過門診、體檢、家庭醫生簽約等工作開展規範篩查，加強對老年人慢性病的健康指導、管理和干預。

數： 助力慢性病患者隨訪數據採集。一是做好籤約人羣的建檔工作，明確管理人羣、管理目標；二是做好健康檢查，對患者的血糖、血壓進行管理；三是利用好健共體“線上+線下”的管理方式，助力慢性病患者隨訪數據採集，保障健康數據的完整。

健： 健管師網格化管理服務。網格化管理以基層家庭醫生爲核心，每一位糖尿病簽約患者都有自己的主管醫生，聯合健康管理師、家醫助理、質控風控醫生，邀請區域二三級醫院專家共同搭建防、診、治、管、健一體化的網格化管理小組。

早篩查，早發現，糖尿病高危人羣篩查讓患者、機構雙受益

爲了進一步促進糖尿病防治工作，將防控陣線前移，天津市積極開展了“健康中國——糖尿病高危人羣健康教育與篩查能力提升項目”。高危專項篩查自2021年開始至今已經連續進行了3年，得益於篩查工作的深入開展，天津在糖尿病防控與管理方面走得越來越順暢。

據天津市衛生健康委基層衛生健康處相關負責人介紹，自項目開展以來，每年相關部門組織轄區內的部分基層醫療衛生機構，每家選派1～2名全科醫生作爲項目負責醫師，完成轄區糖尿病高危人羣篩查、健康教育等工作，2021—2022年共完成篩查人數＞13萬人，今年計劃完成篩查人數約5萬人。

正是基於這樣細緻深入的防控前移動作，把很多“隱藏的、潛伏的”血糖異常患者篩查出來，讓他們及時瞭解到自己的健康狀況，並通過早期干預，將糖尿病帶來的健康風險降到最低。

可以說這一項目無論是對於患者本人還是糖尿病防控部門來說，都獲益匪淺。

家住天津市武清區大良鎮西蘇莊的高侃老先生今年72歲了，平時自覺沒有什麼不舒服，也沒去檢查過身體。今年鎮上醫院的大夫來村裏做糖尿病高危人羣的篩查，因爲是高齡老年人，高大爺接到電話邀請他去做檢查。一開始他不願意去，覺得自己跟糖尿病“八竿子打不着”。村裏的鄉村醫生去家裏做工作，跟高大爺解釋糖尿病這個病前期很多是沒有症狀的，但就是這個時候纔是最關鍵的干預時期，錯過了這個節點，有了症狀再去檢查就很難控制了。再說做一次篩查沒事更放心，有問題早發現、早干預也不會影響生活，自己要對自己的健康負責任。聽完村醫的話，高大爺去做了篩查，結果一查發現空腹血糖已經達到10.5 mmol/L了。高大爺一開始懷疑是不是檢測有問題，直到醫生又給他安排了更爲細緻的檢查，最後確診爲2型糖尿病，他才慶幸聽了醫生的話，去做了這個篩查。

其實像高大爺這樣的情況，天津市武清區大良醫院公衛科醫生李莎經常遇到。一些老年人因爲諱疾忌醫，平時自覺沒問題，就怕做檢查查出毛病來，所以很抗拒做篩查。李莎醫生自參與項目以來篩查了糖尿病高危人羣近600例，其中篩查出血糖異常者高達45%左右，他們有的有家族史、有的合併其他慢性病，有年齡大的，也有一些年輕人。

據李醫生介紹，在篩查的人羣中確診爲2型糖尿病的患者年齡最小的才三十多歲，父母有糖尿病，對於這樣的患者早篩查、早確診、早干預是非常重要的，否則一旦治療不及時，血糖控制不好，很容易出現併發症，對患者的生活造成嚴重影響。而通過早期識別，儘早治療，加上生活方式的改善，這些患者的血糖都控制得很好。

現在高大爺雖然是糖尿病患者，但每天按時用藥治療，血糖控制在6.1 mmol/L左右。除了用藥，高大爺每天堅持走路1 h，早晨起來打太極拳，平時炒菜少油少鹽，不喫高糖食物。說起健康的生活方式，高大爺講的頭頭是道，他說這都得益於鄉村醫生的健康教育宣傳，平時村裏的健康講座自己是一堂不落，現在也算是村裏的“健康明白人”了。

對此，李莎醫生說，在糖尿病的防控管理中，健康教育是關鍵的一環，可以說健康宣傳做的到不到位，村民們生活方式有沒有改變，直接關係到血糖管理的效果。平時他們爲了做好糖尿病健康知識宣傳，除了定期開展健康體檢、定期去村裏開展講座，還用大喇叭在村裏做宣講，力求把這些有用的健康知識讓每一位村民聽得到、聽得懂，並真正受益。

對於基層醫療機構來說，項目的實施也大大提升了機構的糖尿病防治及管理能力。天津市武清區大良醫院院長韓鑫淼介紹，通過此項目的實施，機構總結了基層醫療衛生人員糖尿病健康教育工作方法，促進基層糖尿病等慢性病相關知識傳播，提高了基層高危人羣糖尿病的知曉率。同時通過糖尿病高危人羣的篩查工作，將新發的糖尿病患者納入慢性病管理，通過糖尿病隨訪及體檢工作達到控制血糖穩定及減少併發症發生等風險的目標。

目前，該轄區內有1 800多例＞35歲的糖尿病患者參與管理，2023年管理率達到了46.62%，每年機構都會安排家庭醫生對這些患者進行≥4次面對面的隨訪。如遇患者遷居情況，中心的醫務工作者會及時聯繫當地社區衛生服務中心交接檔案，保證患者管理的連續性，讓患者可以得到最好的醫療保證。

確診的糖尿病患者重在管理和干預，對此韓鑫淼院長強調了對於糖尿病患者的分類干預，例如隨訪時，對血糖控制滿意(空腹血糖值＜7.0 mmol/L)、無藥物不良反應、無新發併發症或原有併發症無加重的患者，預約下一次隨訪時間；對第一次出現空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.0 mmol/L)或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依賴性情況進行指導；對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的併發症或原有併發症加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況；對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。正是這樣細緻、全面的管理，使得轄區內糖尿病患者的管理水平日益提升，患者滿意度進一步提高。

糖尿病的防治是一項長期而艱鉅的工程，必須持續推行、堅持防治結合，以防爲主，不斷將防控陣線前移。未來天津也將進一步深化糖尿病患者健康管理工作，提高糖尿病患者和高危人羣的建檔率、管理率和規範性，落實以基層醫院家醫團隊爲核心的慢性病健康主管責任制，實現區內患者有人管，疾病有人治，健康有人盯，需求有人問。並且結合目前糖尿病患者健康管理的實際情況，上級轉診需求較大問題，爭取構建完善的緊密型醫聯體，完善上下轉診機制，進一步推動區域患者分層分級管理，落實區域分級診療。爲了進一步激勵醫務人員做好健康教育，相關部門結合糖尿病門特患者醫療健康管理評價結果等情況，按規定用於醫務人員薪酬支出和開展醫療健康管理，建立以醫療健康管理結果爲導向的績效分配機制。最終通過這一系列政策措施不斷探索建設基層醫防融合服務模式，努力實現預防保健、疾病診療和健康管理的有效融合。