天津市一家五金加工廠工人劉先生在車間工作時被鐵條子崩進右眼受傷，造成九級傷殘。劉先生向加工廠投保了僱主責任險的某保險公司海南分公司索賠時，該保險公司卻以劉先生不持有相應操作資格證、重複投保爲由拒絕賠付。近日，海口市龍華區人民法院未採納該保險公司的抗辯意見，判決該保險公司賠付劉先生14萬餘元。

01、案情經過

男子工傷致九級傷殘卻遭保險公司拒賠

劉先生在天津市某五金加工廠工作，與五金加工廠簽訂《勞動合同書》，合同期限從2021年1月1日至2022年12月31日。工作職責爲車間操作工，工資以貨幣形式每月15日前發放現金。

天津市某五金加工廠在某保險公司海南分公司投保了僱主責任險，主要約定：保險期間爲2021年2月26日0時至2022年2月25日24時。僱員工種爲五類職業，僱員人數17人，僱員清單中列明的員工包含劉先生，五類職業，賠償額度在80萬元。

2021年12月20日，劉先生在工作時被鐵條子崩進右眼受傷，當日送至醫院住院治療，診斷爲：右眼角膜穿通傷，並進行手術治療。住院治療9天，共花費2.43萬餘元。

2022年8月5日，天津市靜海區人力資源和社會保障局出具《認定工傷決定書》，認定劉先生受到的事故傷害爲工傷。2023年8月4日，經鑑定劉先生構成九級傷殘。

事故後，劉先生與五金加工廠簽訂《賠償協議》約定：工傷所花費的所有治療費用由劉先生全額支付，待保險公司覈算後藥費全部打入劉先生賬戶；五金加工廠將向保險公司索賠的權利轉讓給劉先生。

劉先生療養恢復期結束後，向五金加工廠提出辭職申請，雙方協議一致，解除勞動關係。之後，劉先生多次向某保險公司海南分公司索賠未果，遂將保險公司訴至海口市龍華區人民法院，訴請某保險公司海南分公司給付傷殘賠償保險金、醫療費等費用共計18.90萬餘元。

某保險公司海南分公司則認爲，劉先生不持有相應操作資格證、重複投保，依據保險條款規定，不承擔賠償責任。

2021年2月，天津市某五金加工廠在案外人某保險公司投保團體工傷意外傷害保險，劉先生在被保險人清單中。劉先生受傷後，向法院提起訴訟，要求某保險公司給付傷殘賠償金12萬元，法院經審理後認定劉先生構成工傷九級傷殘，判決某保險公司向劉先生支付傷殘保險金12萬元。某保險公司不服一審判決，提起上訴，天津市第二中級人民法院審理後判決駁回上訴，維持原判。

02、法院判決

保險公司賠付14萬餘元

龍華法院經審理認爲，天津市某五金加工廠向某保險公司海南分公司投保了僱主責任保險，該公司同意承保並簽發了保險單，五金加工廠與保險公司之間的保險合同已經成立，該保險合同系雙方當事人的真實意思表示，內容不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效，雙方應依約履行各自義務。劉先生作爲五金加工廠的員工，在保險期間因工傷構成九級傷殘，五金加工廠已將保險權益轉讓給劉先生，保險公司應依約向劉先生承擔保險責任。

事故發生後，劉先生已提交工傷認定書與勞動能力鑑定結論書，足以認定其工傷性質與傷情，保險公司辯稱劉先生與五金加工廠不存在勞動關係，但並未提交證據予以證明，法院不予採納。保險公司稱劉先生不持有相應操作資格證，但未提供證據證明劉先生所從事的工作崗位須持特種證件上崗，法院不予採納。

某保險公司海南分公司抗辯本案屬於重複投保，應當按照比例來計算本案中僱主責任險賠償的金額。法院認爲，團體意外傷害保險屬於人身意外保險，而該案中僱主責任險屬於財產保險合同，兩種保險的性質不同，且保險法對人身保險並無重複投保的限制，因此“損失補償原則”不適用於人身保險，對其的抗辯意見法院不予採納。

關於傷殘賠償金。法院認爲，保險合同約定，對於同一受害僱員，保險期間內無論發生一次或多次保險事故，保險人對該受害僱員承擔的賠償責任以保單載明的每人賠償限額爲限。關於醫療費。根據保險單中的“特別約定”，保單承保醫療賠償保險責任，適用免賠爲每次事故絕對免賠額100元后按照90％比例賠付，該金額未超過保單載明的工傷醫療賠償責任每人限額，劉先生主張超出的部分，法院不予支持。

最終，龍華法院判決，某保險公司海南分公司向劉先生支付賠償金共計14萬餘元；駁回劉先生的其他訴訟請求。

03、律師說法

員工和僱主均應增強保險意識

公司投保了僱主責任險，在保險期內發生保險事故，保險公司拒絕理賠，員工是否可以直接向保險公司請求賠償？

海南終確律師事務所律師李嬌萍介紹說，結合該案，需要釐清保險公司拒賠理由是否成立？保險公司稱劉先生無相應操作資格證，但未舉證該崗位需持特種證件上崗。根據“誰主張，誰舉證”原則，保險公司舉證不能，法院未採納該抗辯。法院指出，僱主責任險（財產險）與團體意外險（人身險）性質不同，人身險不適用“損失補償原則”，因此可疊加賠付，不構成重複投保。工人能否直接起訴保險公司？根據保險法規定，若用人單位怠於向保險公司索賠，員工可直接請求賠償。該案中，五金加工廠已將索賠權轉讓給劉先生，故其有權直接起訴。

拿到工傷保險賠償金後，保險公司還要賠嗎？對此，李嬌萍表示，首先需要了解該案中保險的性質和區別。“工傷保險”屬社會保險，強制繳納，賠付範圍包括醫療費、傷殘津貼等。“僱主責任險”屬商業保險，用於轉移僱主對員工的賠償責任（如誤工費等）。二者可互補，但需注意條款約定。其次賠付的規則不同。“人身險（如意外險）”遵循“定額給付”原則，可多份疊加賠付（如本案中的團體意外險賠付12萬元）。“財產險（如僱主責任險）”適用“損失補償原則”，賠付以實際損失爲限，但該案因險種性質不同，法院未支持重複投保抗辯。

李嬌萍介紹，該案體現了法律對勞動者權益的保護，同時警示保險公司需嚴格履行合同義務。員工和僱主均應增強保險意識，熟悉相關法律規定，通過合法途徑維護自身權益。如遇類似糾紛，建議及時諮詢專業律師，確保訴訟策略與證據鏈完備。

作者：陳敏