“佛山的醫院都怎麼了？才4號就開不出藥了？”

今年5月，廣東佛山的李雪因左側身體麻木就醫，被確診爲多發性硬化症——一種罕見的自身免疫性疾病，需要長期用藥控制。醫生建議她每月注射奧法妥木單抗（全欣達），這是目前國內治療多發性硬化唯一高效藥物，能顯著延緩疾病發展。

奧法妥木單抗於2021年在中國大陸上市，原本價格較高。2023年經過國家醫保談判，被納入醫保目錄，患者自付費用從每療程數萬元降至數千元。

然而今年9月初，李雪照常去佛山一家三甲醫院開藥時，卻被告知“本月該藥品額度已用完”。她接連詢問了市內多家公立醫院，均得到相同答覆。一名藥劑科工作人員私下解釋，醫院對這類“國談藥”設有每月限額，一旦超額就無法採購。

無奈之下，李雪只能去廣州掛號開藥，報銷比例降低了約20%。“本以爲進了醫保就方便了，沒想到還能卡在醫院這一關。”

李雪的遭遇不是個例。在廣東順德，王曼的父親患有晚期腎細胞癌，同樣在9月初遇到“開不出藥”的情況。其父親服用的培唑帕尼早在2018年就進了醫保，如今也面臨在醫院斷供。“外面藥店自費2380元一瓶，一個月要4瓶。上個月還能開，這個月醫生乾脆不回覆了。一個月近萬元的自費藥品開銷，普通家庭怎麼承受得起？”

近年來，隨着國家加大對創新藥的支持，醫保談判藥品種類不斷增加。但“藥進了醫保，卻進不了醫院”的困境，正浮現於更多患者面前。

藥企的壓力

“過了‘國談’，進了醫保，只能算是上了談判桌。一款藥品想真正打開銷路，關鍵要看能不能進醫院。”國內某創新藥企的市場準入負責人於毅說。

“國談”即國家醫保局與藥企就藥價進行的談判，通過談判後的藥品，價格大幅降低，被納入醫保報銷範圍，成爲“國談藥”，通常屬於乙類藥品（需患者部分自付）。

與“集採”多仿製藥不同，“國談藥”主要是專利獨佔期內的創新藥，尤其在腫瘤、罕見病治療等領域。近年來，多個抗腫瘤靶向藥、免疫治療藥物等創新療法陸續通過“國談”進入醫保。對患者來說，這大大減輕了經濟負擔；而對藥企來說，這是一場“以價換量”的戰略博弈。

“藥品進醫保後，企業才能進入主流供應渠道，實現銷售規模的快速擴大。按照目前的醫保藥品目錄准入制度，企業必須經歷醫保談判過程，降價到相對合理的價格水平。”

中國藥科大學國際醫藥商學院教授李洪超指出。於毅團隊常年負責該藥企的“國談”工作，據他觀察，“國談藥”降價幅度平均在50%左右。

但是，不同於承諾“保量”的帶量採購，經過醫保談判後，雖然藥價呈現出腰斬的情況，但採購量並未獲得明確承諾。

在申請進入醫保目錄時，藥企需要提供銷量和醫保基金影響預測情況。但這一測算不但不會作爲醫保的用量保證，相反，於毅透露，如果實際銷量超出預測，之後續約時醫保還可能根據超額幅度下調價格，“銷量越大，降幅越高。”

“預測銷量往往難以達成，而降價降的卻是純利潤。”一位曾在跨國藥企從事市場營銷的人士稱，產品一旦進入醫保目錄，緊接着就必須應對銷售挑戰，把握好兩年協議有效期，這考驗着各企業的商業化能力。“特別是多個同類產品都進了醫保時，銷售壓力更大。以PD-1抑制劑（一種腫瘤免疫藥物）爲例，國產的就有五六種，但沒有醫院會全部買齊。”

進入醫院並不容易。據李洪超介紹，儘管政策鼓勵醫院及時配備“國談藥”，但新藥進院仍需經歷嚴格的藥事管理委員會審批流程。該委員會由臨牀、藥劑、醫保/財務等多部門專家組成，綜合評估藥品的臨牀需求、政策要求、療效、價格等因素。這個過程短則一兩個月，長可達一年。

四川大學華西藥學院臨牀藥學與藥事管理學系主任胡明觀察到，儘管國內三甲醫院已覆蓋超過90%的“國談藥”，但具體到單個三級醫院，每年能引進的“國談藥”僅佔總數的5%-30%。據醫藥諮詢公司艾昆緯2022年底發佈的報告，近五年只有約10%三甲醫院採購了進醫保的創新藥。

醫院作爲患者首選的用藥場所，其採購選擇將直接影響藥品銷量。“藥品研發非常燒錢，如果產品上市後賺不回成本，就很難有人堅持做創新。”於毅所在的藥企，近年來正從仿製藥向創新藥轉型，“企業需要持續穩定的現金流，才能緩衝新藥研發帶來的高風險。”

醫院的難處

“其實不只是‘國談藥’，任何新藥進院都有門檻。”胡明認爲，問題的本質，是“國談藥”種類增長太快，而由於醫院消化能力有限，導致藥品“積壓”。

近年來，國家鼓勵創新藥政策實施，大量創新藥快速獲批上市並進入醫保，2023年醫保目錄新增126種藥，2024年又新增91種。

“每年‘國談藥’的協議期爲兩年，協議期內累計藥品就有三四百種，即便醫院採購其中30%的藥品，也有近100種了，這對醫院已是不小的壓力，因爲醫院還需兼顧常規藥品的採購。”據胡明觀察，儘管沒有明文規定，醫院藥品目錄容量通常爲1500至2000種。而現在許多新藥並非突破性療法，醫院基本已有同類藥品。

“比如治療肺癌的ALK抑制劑（抗腫瘤藥物），有些醫院已有5種，醫保又新增3種。醫院進不進、進哪個、淘汰哪個，都很棘手。”胡明坦言，除了醫生有用藥偏好外，對藥企來說，一旦藥品被調出，可能是“要命的事”，因此藥企也會不遺餘力地維持現狀，“沒有充足理由不好把人家調出去。”

進新藥除了流程繁瑣、標準不明晰以外，醫院還受到成本控制、醫保額度和衛健考覈等方面的約束。

新藥入院之難，體現在成本上最爲直觀。在藥品“零加成”政策下，醫院賣藥沒有任何加成或利潤，但仍需承擔採購、儲存、管理、人工、損耗等成本。“許多創新藥還需要冷藏，對設備要求更高。”據山東省某地級市三甲醫院呼吸與危重症醫學科主治醫師張欣介紹，這使得藥學部門成爲醫院的純“成本中心”，醫院每引進一種高價創新藥，就意味着增加一部分財務負擔和管理負擔。

高價藥尤其會加重醫院負擔。雖然“國談藥”經過降價，但相比普通藥仍然較貴。張欣表示，她所在醫院對需求量小、藥價高的創新藥的採購很謹慎。

“比如針對非小細胞肺癌EGFR基因突變的三代靶向藥，如奧希替尼、阿美替尼，雖然進了醫保，但費用仍然不低，每人每月還要5000元。但我們科100多個患者中，只有兩三人需要用。”因此，醫院通常臨時少量採購，而非大量購藥，避免浪費。

醫保支付改革也增加了醫院壓力。醫保部門對醫院設有年度預算總額限制，年終清算時，結餘留用、超出部分醫院要分擔。“在總額固定的情況下，藥品出售越多，結餘越少，醫院自然傾向少開藥。”

據李洪超觀察，醫保基金結餘較爲充裕的省市，如上海市，國談創新藥的進院率較高；而在資金緊張地區，控費壓力會直接傳導至進藥端。“別的醫院不進，你進了，病人就都來你這裏開藥。”張欣所在的醫院是當地唯一一家三甲醫院，許多患者在北上廣的醫院做完了檢查、手術等，回到當地買藥。

“醫院屬於醫保管，衛健也要管，”胡明坦言，公立醫院除了財務壓力之外，還要接受衛健部門考覈，並直接掛鉤醫院財政補助、工資總額以及院領導的薪酬、任免與獎懲。

其中藥佔比（藥品收入佔醫院總收入中的比例）影響尤爲突出。儘管2019年國務院宣佈不再單一考覈藥佔比，但其政策慣性仍普遍存在。張欣告訴《鋒面》記者，其所在醫院要求控制在35%左右。“創新藥往往定價高，醫院用量多了，藥佔比就降不下來。”

同時，爲了調動醫療機構使用集採藥的積極性，集採中標藥品的使用比例連續多年被列入公立醫院績效考覈，醫生被要求多用集採藥。而對“國談藥”的使用未作硬性要求，優先級相對靠後。“第一是集採，然後是基本藥物，最後纔是‘國談藥’。”張欣表示。

“多重考覈要求之下，如果新藥相比於已有藥物優勢不是特別明顯的話，醫院是沒有足夠動力去引進的。”胡明坦言，當下“療效顯著”又“性價比高”的新藥並不多見。

困局與出路

爲了緩解國談藥“進院難”，2021年國家推出“雙通道”政策，部分“國談藥”既可以在定點醫院買到，也可憑流轉處方在定點藥店買到，且享受相同醫保報銷待遇。

但落實中有困難。胡明指出，這一政策對定點藥店的藥事服務能力要求較高：需配備足夠執業藥師、24小時冷鏈系統及與醫保系統直連的電子追溯能力，這些服務在非一線城市和縣域地區開展難度大，導致藥店覆蓋有限，且藥店終究無法替代醫院的藥學服務。

以注射藥物舉例，“很多化療藥都需要靜脈注射給藥，必須由醫生在醫院操作並臨牀觀測不良反應。因此部分醫院爲了規避風險，不願使用患者在外面藥店買的藥”，於毅認爲，目前“雙通道”買藥在藥品保存、使用上仍存在不便。

多位業內專家認爲，要想破解這一困局，不能光靠政策呼籲，更需要完善激勵機制、強化“雙通道”能力、擴大支付渠道。

尊重醫院的臨牀用藥規則和選擇權，是確保醫療質量的基礎。李洪超建議，優化“國談藥”在醫院的門診次均費用、住院次均費用、藥佔比、總額預算等指標中的考覈要求，並確保落實到位。在支付方式上，可對創新藥優化和落實除外支付，探索高值藥品的創新支付管理等。

四川的經驗受到關注。四川並非將所有“國談藥”納入“雙通道”政策體系，而是審慎評估，避免將高風險藥品（如抗菌藥或手術用藥）外放，確保用藥安全。對於高值藥品實行“五定”管理（定治療機構、定醫療機構、定責任醫師、定藥店、定藥品），醫保基金直接支付，不納入醫院費用考覈，減輕了醫院控費壓力。

不過，胡明指出，比“進院難”更要緊的是定價問題。“醫保是我國醫療費用最大的支付方，在基金有限的條件下，我們只能勒緊褲腰帶，不能像國外那樣對新藥放開定價”。對於許多藥企來說，投入大量資金研發藥物，如果最終定價不高，即使銷量上去，最終利潤也不如預期，這可能會影響投資信心。

引入商業保險作爲補充支付手段被頻繁討論。今年國家醫保局推出“商業健康保險創新藥品目錄”，與基本醫保形成互補，療效好但價格高、超出醫保承受範圍的新藥則納入商保目錄。據李洪超透露，根據國家醫保局發佈的公告目前已有121個藥品申報該目錄並通過了形式審查，其中24個藥品參與了商保創新藥目錄價格協商。

但目前國內商保覆蓋面窄，同時保障限制條件多且苛刻。“醫藥魔方”數據顯示，2024年商保在創新藥械支付中佔比僅7.7%。

“願意買保險的通常用不上，真正需要的反而不買，”於毅調侃。張欣在臨牀中也發現，有意識購買商保的患者不到十分之一，醫生看病時只會問“有沒有醫保”，很少問“有沒有商保”。

在李洪超看來，問題的癥結不在醫院，而在於全社會資源向醫療衛生領域的分配相對不足。“中國目前衛生總費用佔GDP的比重剛超7%，這大約是經合組織（OECD）國家30年前的平均水平。”

“只有全社會更重視健康投資，擴大對醫療衛生領域分配資源的‘總盤子’，才能從根本上緩解醫療、醫保領域的各種問題。”李洪超說道。

（應受訪者要求，李雪、王曼、張欣、於毅爲化名）