作爲最古老的傳染病之一，人類至今仍飽受結核病困擾，世界衛生組織2019年公佈數據表明，罹患結核病是全球第13大死因，並位居單一傳染病死因之首。面對仍在流行的結核病，世界衛生組織提出了在2035年終結結核病的戰略，聯合國可持續發展目標(SDG) 中也包含防治結核病目標。然而，但從實際進展來看，我們距這兩個目標仍有很大差距。

2022年3月24日，是第27個世界防治結核病日，今年的主題是“生命至上全力投入終結結核”。3月21日，北京大學社會化媒體中心在線召開“統籌多方力量，爲結核患者減負”研討會。

“聯合國可持續發展目標(SDG) 要求，到2030年，結核病死亡人數相比2015年要下降90%、結核病發病率下降80%、結核患者家庭發生災難性支出的比例降至0%。而目前，這三個目標的進展都非常不盡人意。”杜克大學醫學院人口健康科學系 Mary & James Semans 醫學與全球健康講席教授湯勝藍在會上表示，截至2019年，全球仍有49%的結核病患者面臨着災難性費用支出，雖與之前相比有所進步，但距離我們設置的0%的目標仍差距巨大。受新冠肺炎疫情影響，患者發現率下降、治療被迫中斷等問題又給終止結核的目標蒙上更深的陰影。

結核病災難支出形勢嚴峻  耐藥結核病患者經濟負擔高

據世界衛生組織在2019年的估算，我國新發利福平耐藥結核病患者6.6萬，排名全球第二。而耐藥就意味着治療時間更長、治療花費更高、治癒疾病更困難。結核病導致的醫療衛生家庭災難性支出方面，中國仍是負擔較高的國家，災難性支出者佔總患病人口的19.72%。

武漢大學公共衛生學院教授、武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福認爲，宏觀層面上，造成我國結核病高負擔主要包括四個方面原因：一是國家發展水平，從世界範圍內看，結核病高負擔國家主要集中在人口基數大的發展中國家；二是分級財稅制度導致的經費投入不平衡不充分突出，同時存在絕對性和結構性缺口；三是醫療衛生服務體系三級網相互割裂甚至相互競爭，對醫療服務起了反向激勵；四是缺乏有效疫苗以及創新研發動力不足。

從中觀上而言，毛宗福認爲，地方財政在投入額度和資金使用方向上沒有固定模式，具有一定隨意性，這就會導致對結核病的投入配置優化度不夠、效率不高。此外，基本醫療保險覆蓋範圍不足、大病醫療保險和醫療救助政策向結核病傾斜不對等也加重了患者的疾病負擔。

而微觀方面，患者自身年齡、用藥情況、職業和家庭經濟狀況、是否能及時就診、依從性、是否患有併發症等也會影響患者疾病的負擔。

多地探索結核病防治地方樣本  中央地方打“組合拳”減輕患者負擔

作爲結核病高負擔國家，我國在防控結核病方面做出了大量的努力和投入。湯勝藍介紹，目前中國基本醫療保障覆蓋非常高，可能超過96%，醫保基本覆蓋到了結核病患者。此外，醫保還對結核病有傾斜政策，省市的居民基本醫療保險將結核病納入門診慢特病，報銷比例達到了60%-70%，將耐多藥/廣泛耐藥納入門診重病，報銷比例與住院持平。

作爲全國人大代表，毛宗福在2021年兩會上提案統籌多項舉措實現耐多藥結核“零負擔”。他也介紹，目前國家對中西部結核病重點地區進行重點轉移支付、擴大醫保目錄範圍、通過藥品談判和集中帶量採購等政策都進一步減輕了患者負擔。

國家層面外，不少地方也探索出了各具特色的結核病防治路徑。毛宗福介紹，寧夏要求要求各市縣按照人均不低於1.5元的標準，將結核病防治經費納入地方財政預算，此外，部分地區民政部門還會提供交通和誤餐費補助，彌補患者因就醫產生的費用缺口。

與寧夏不同，浙江則是由省財政出資，將結核病納入城鄉居民門診規定病種範圍，這也是浙江省2019年省政府“十件民生實事”之一。在江蘇省，2020年投入耐多藥結核防治專項經費4000萬元，其中2000萬是補貼藥品，財政先後採購利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星、環絲氨酸、氯法齊明、丙硫異煙胺及貝達喹啉等二線藥物，免費提供患者；將部分高值特藥納入“雙通道”管理，單行支付，提高患者院外用藥可及性。

河南省安陽市是中部地區，出臺了《關於規範完善重特大疾病醫療保障門診特定藥品使用的通知》，將貝達喹啉、德拉馬尼確定爲特定藥品，提高了報銷標準。

結核病“零負擔”仍面臨挑戰  專家建議發揮醫保激勵作用規範診療行爲

減負擔不等於零負擔，參會專家均表示，針對結核病患者尤其是耐藥結核病患者經濟負擔重的問題，我國醫保政策、社會保障政策仍有尚需完善之處，結核病防控仍面臨不小的挑戰。

湯勝藍認爲，雖然我國基本醫療覆蓋非常高，但目前相關政策對結核病患者診療保障還有許多不足的地方。一是醫保與醫療政策不協調，住院患者較高的起付線和結核病病人需住院治療間存在悖論。湯勝藍介紹，現在住院患者起付線在600-800元，地市、省一級醫院則更高一些，“設置起付線是爲了防止不該住院的人住院，控制醫療費用，但結核病是傳染病，疾控又鼓勵結核病人住院治療，那麼這在政策上是不協調的。”湯勝藍說。二是結核病社會保障仍不健全。湯勝藍介紹，目前對耐多藥、廣泛耐多藥患者除醫療救助外，沒有很好的社會保障制度，不少家庭貧困的患者即使享受到免費診療，但一些由此引發交通費、住宿費等其他費用對他們來講仍是沉重的負擔，對於這樣的患者，僅僅減免醫療費用是遠遠不夠的，還應該要一些社會保障機制，這樣才能保證他們完成全療程治療。

南京醫科大學康達學院人文與管理學部主任、南京醫科大學衛生政策研究中心主任陳家應認爲，目前我國實施的“三位一體”結核病防治模式（以定點醫院爲主體實行結核病“防、治、管”一體）。主要由結核病定點醫院負責結核病的診斷、治療和管理，而當前以醫療收入爲主的醫院經濟補償模式，在客觀上會影響到他們主動預防疾病的積極性。因此，我們需要在結核病的治療與防控中，發揮多方面的作用，尤其是醫保在激勵醫院主動開展預防工作的積極性方面發揮作用。

陳家應表示，通過支付和報銷，醫保對供需雙方都有影響，但目前醫保對供方也就是醫療機構行爲的規範和激勵作用有限。以結核病爲例，其治療週期較長，其中既包括住院治療也包括門診治療，但目前門診和住院分開結算的方式對減少結核病人的過度住院等不必要服務缺乏約束力，從而會增加病人和醫保的負擔。

陳家應認爲，發揮醫保支付方式的激勵和引導作用是非常必要的，可以更有效地規範供方行爲，強化患者管理。

變分開結算爲捆綁支付  正向激勵推動結核病防控

關於發揮醫保激勵和引導作用，陳家應介紹了比爾及梅琳達·蓋茨基金會與國家醫保局合作的關於通過醫保支付來促進結核病防控的項目。陳家應介紹，該項目希望通過改革醫保支付方式規範醫療服務行爲，激勵醫療機構強化患者健康管理，減輕患者負擔。

陳家應介紹，考慮到結核病診療規範明確、臨牀路徑清晰，療程相對固定，該項目選擇了按病例全療程“門診+住院”的捆綁支付方式。按照臨牀路徑把患者診治全療程可能發生的各種服務和費用按照概率測算出來，再結合當前實際費用發生水平，確定一個合理的全療程醫療費用，從而制定平均每一個患者全療程的支付定額標準。

據陳家應介紹，這一項目目前已在4個國家級DIP試點的項目市實施，覆蓋了33個縣市區，1442萬人口。目前的具體方案可以歸納爲二個方面：一是按照區域人頭總額預算打包付費。比如這個區域有1000個結核病人，即按支付標準覈定1000位結核病患者的支付總額，將支付總額打包付給定點醫療機構。二是按患者數進行門診與住院捆綁定額付費。每位結核病人均按全療程定額支付，根據治療的患者數確定支付總額，是按照測算基礎年數發生的病例數作爲支付總額。無論是區域定額還是門診住院捆綁定額，均是按照測算基礎年份發生的病例數作爲參考支付總額，而且有的地區還實行了總額不是固定的，而是逐年增加。在區域按人頭支付的地區，總額是包乾給到定點醫院，在按治療的患者數門診住院捆綁按療程定額支付的地區，也會有一個醫保用於結核病補償的預算支付總額，如果總額有結餘（即實際發病的患者數少於預算），也會按比例獎勵給定點醫院。另外，爲了保證質量，各地區都把全過程規範診療的評價結果，作爲醫保結算依據，按照考覈結果兌現醫療費用。

“這個項目的重要意義不僅僅在於結核病患者的治療，通過這樣一種改革，還有利於探索如何實現以購買以健康爲目標的醫保支付導向。”陳家應表示，過去醫保是購買服務，而購買服務的結果可能是醫療機構不提供服務就沒有收入。現在換一種方式，如果病人減少了，人羣健康了，醫療機構能夠獲得更多的收入，只有這樣醫療機構纔有動力開展疾病預防，提升居民的健康水平，這纔是我們發展衛生健康事業的目標。

推動多渠道籌資 提升結核病患者社會保障水平

“目前我國在公立醫院改革方面還沒有很好做全面的的研究。”湯勝藍談到，從2009年醫改以來，中國公立醫院內部醫生報酬支付機制沒有根本性的改變，還是把每個科室的服務量、服務收入和醫生護士收入掛鉤。如果這種激勵機制不改變，患者的經濟負擔就很難減輕。因此他建議要改進這些政策，規範醫療機構診療行爲。此外，湯勝藍建議，針對像結核病這樣的傳染病，希望醫保也考慮一些特殊政策，比如取消耐多藥結核病住院起付線及進一步降低或取消患者自付部分。

面對結核病患者經濟負擔高難題，湯勝藍建議要進一步推動多渠道籌資，以患者實際需求爲中心，提升對患者的社會保障水平。精準扶貧項目中，對於喪失勞動力，因病致貧患者，利用財政及慈善資金予以及時救助；對於耐多藥/廣泛耐藥患者，在瞭解患者實際困難的基礎上，制定個體化的補助方案。

毛宗福認爲，不管是從社會還是從個人來講，影響結核病負擔的關鍵環節一是如何降低貧困人口的經濟負擔，使其能夠治得起病；二是實施規範有質量的治療，從而改變目前我國結核病“三低一高”的現狀，這是減負增效的關鍵環節。

對此，毛宗福提出以下幾點建議：一是倡導全民參與，形成社會共識，預防是最經濟的手段。在社會形成共識基礎上，要多方聯動形成社會合力，爭取“三早”，由被動變爲主動，讓患者及時獲得高質量規範治療，努力縮短疾病治癒週期，提高治癒率；二是要繼續加大結核病綜合防治財政投入和科研投入，完善綜合防治指南規範標準，加強醫保基金和臨牀質量監督，從而提高診療質量；三是建立適合結核病綜合防治的衛生健康服務體系，充分利用互聯網+技術網絡，由地市結核病定點醫院牽頭，市縣疾控專業部門參與，組建上下聯動，基層社區參加的“專病醫共體”，按人頭和防治績效付費；四是以醫保基金統籌區爲基本單元，整合多方資金，完善多層次銜接和全方位關愛保障體系；五是破除“一刀切”政策，完善醫療、醫保和醫藥政策。六是創新國家藥品集採模式，降低抗結核藥物價格。