“孩子都去世了，如果這都不算嚴重，怎麼樣纔算嚴重呢？”
2022年，上海媽媽張女士在女兒滿月後爲她購買了一款少兒重疾險，保額50萬元，年保費4632元。2025年2月，3歲的女兒湯圓因流感誘發暴發性心肌炎不幸身故，從確診到去世僅3小時。
事後張女士向保險公司申請理賠，卻遭到拒賠。保險公司表示，根據合同條款，嚴重心肌炎需滿足三項條件，其中一條爲：“持續不間斷180天以上”。由於孩子很快去世，不滿足這一條件，保險公司無法按照重疾險合同進行理賠，只願承擔身故賠償，即僅退還3年保費1.38萬元，而非賠付50萬元的重疾險保額。
張女士向律師求助，負責此案的上海恆復律師事務所律師黃丹認爲，在這一案件中，孩子因暴發性心肌炎身故，保險公司直接就做出“重疾拒賠”這一決定並不合理。
在接受《鋒面》記者的採訪時，黃丹解釋，所謂“嚴重心肌炎”中的“嚴重”只是一個形容詞，而非獨立病名，“按照我們普通人的理解來說，人都已經不在了，你怎麼能說它不嚴重？”她認爲，條款里約定“持續180天”的本意，是排除治療後好轉的情況，但本案顯然不屬於好轉情況，因此理應賠付。最終，雙方達成和解，保險公司同意以重疾條款賠付。
這並非孤例。近年來，商業健康保險作爲基本醫保的補充，日益受到青睞。但理賠時，投保人常常面臨醫學診斷與保險條款的衝突。尤其在重疾險中，保險公司對“重大疾病”的定義往往比醫學診斷更嚴格，導致不少糾紛。
爲什麼買保險時流程簡單、銷售熱情，理賠時卻障礙重重？保險條款設置是否合理？當醫學診斷與保險條款衝突時，應以誰爲準？投保人的權益應該如何保障？關於商業健康險，這些普遍的疑問已經無法迴避。
保險賠付標準≠醫學標準
“人不可能完全按照合同條款的要求去生病。”這是來自律師黃丹的感慨，她從2013年開始在保險行業工作，負責客戶服務、理賠和投訴相關的工作，在2021年轉型成爲一名保險法律師。
在黃丹處理過的超過1000個保險理賠糾紛中，有近一半是由於醫學診斷與保險條款不符所引起的，“在重疾險領域，這是一個非常常見的糾紛。”
據南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來、復旦大學經濟學院風險管理與保險學系副教授陳冬梅介紹，市面上的商業健康保險產品主要有重疾險和醫療險兩大類，佔健康險業務的90%以上。
醫療險與基本醫保類似，針對患者就醫費用按比例支付；而重疾險則是一種給付型保險，即投保人確診患有合同約定的重大疾病後，保險公司一次性給付一筆大額費用，通常幾十萬到數百萬不等。
“不看發票就給錢，一旦確診就掏幾十萬，公司怕‘踩雷’，自然把病種、術式、分級卡得死死的。”據中央財經大學保險學院風險管理與保險系副教授劉子寧觀察，健康險理賠糾紛多集中於重疾險領域。
“比如2023年《肺癌診療指南》已把‘原位腺癌’明確列入早期肺癌，但大量舊條款僅寫‘鱗狀細胞癌、腺癌’才能賠，直接把原位腺癌排除在外，導致患者‘醫學已確診、保險不認可’。”劉子寧舉例道。
黃丹發現，重疾險條款爭議主要體現在疾病定義過窄、診斷標準落伍、手術方式要求過高、疾病狀態不符等幾個方面。
“醫學關注疾病治療，而保險關注風險防控，兩者的出發點就不一樣。”在明亞保險經紀工作之前，張旋做了十年的婦產科醫生和六年的婦科腫瘤醫生。在她看來，很多醫生認爲無需治療的小問題，保險公司可能視爲風險因素而拒保或除外；同樣地，醫學上認爲是嚴重的疾病，可能並不滿足保險要求。
從法律契約的角度來看，投保時雙方簽訂了合同，消費者認可了條款，這似乎合理。然而，正如朱銘來所說，消費者作爲外行和弱勢羣體，缺乏醫學專業知識，絕大多數人投保時“沒有細看”或“看不明白”，且普遍信賴醫院的診療標準作爲金標準，往往到了患病理賠時才被通知“未達條款約定標準”。
事實上，政策對此類衝突已有規定，並常被法院引用作爲判決依據支持患者理賠訴求。2019年原銀保監會《健康保險管理辦法》明確，健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮醫療技術條件發展的趨勢。保險公司不得以診斷標準與合同不符拒賠。
但據陳冬梅、劉子寧觀察，在實際執行中，因爲合同期較長，不少既往的重疾險產品還在沿用十幾年前的條款，理賠爭議仍需通過法律訴訟來解決，“對保險公司的名譽也是一種損害”。爲啥保險公司寧願一次次上法庭，也不願更新條款？
爲啥“這也不賠，那也不賠”？
“表面上看，這似乎只是一個技術性問題——保險合同缺乏動態調整機制，沒有跟上醫學發展的步伐。”
據朱銘來、陳冬梅、劉子寧等保險專家介紹，重疾險通常提供長期保障。比如，30歲的人投保後，繳費期可能長達10至20年，並可保障終身。而疾病診斷技術和治療手段日新月異，醫學指南每三年甚至每年就會更新一次。如果保險公司要更新舊合同，需經過重新精算、備案、覈保，流程複雜且費用高，也無法確保所有消費者會接受新合同，導致條款更新滯後。
實質上，專家指出，保險公司的利益出發點與投保人存在天然衝突。保險公司以減損爲目標，往往傾向於不賠付或少賠付，設置嚴苛條款是保險精算模型控制風險的一種方式，已成爲行業降低賠付率的常見手段。
“保險公司需要覆蓋各種成本，包括員工工資、渠道佣金、營銷費用和股東分紅等。如果你開一家保險公司，必然是收多賠少才能盈利。”對外經濟貿易大學保險學院教授於保榮表示，保險合同文本設計得細緻繁瑣、環環相扣，正是爲了嚴格控制風險，否則可能“賠穿”。
在成本方面，北京工商大學保險研究中心主任王緒瑾指出，部分保險公司爲搶佔市場，在代理人佣金和廣告宣傳上投入巨大。“某些公司的營銷費用佔比高達30%至40%，第一年的保費可能不足以覆蓋所有成本，這就擠壓了理賠資金空間。”
此外，朱銘來、黃丹和劉子寧還提到醫療通脹問題——隨着醫學進步和人均壽命延長，疾病發生率和醫療費用會越來越高。而在過去一段時間，尤其是2016年至2020年間，部分險企精算部門在產品設計上評估過於激進。各公司爲追求保費規模，通過降低保費或擴大賠付責任來吸引客戶，卻沒有充分預估未來理賠情況，導致如今面臨巨大理賠壓力，而保費收入卻跟不上。
成本高企的同時，保險業還承受着較大的盈利壓力。據朱銘來、陳冬梅介紹，健康險公司的盈利可以理解爲有兩份收入：第一份是“保險業務收入”，即收取的保費在支付理賠和運營成本後結餘的部分；第二份是“投資收益”，即把暫時未用於賠付的保費進行投資所賺的錢。
大型保險公司通常設有自己的資產管理公司，負責管理自己的資金進行投資，也爲其他企業提供投資服務。某頭部保險資管公司工作人員向記者透露，“其實保險公司並不完全指望保費賺錢，今天收100元，5年後又會賠出去，賺的正是這100元在這5年間產生的投資收益。”
但該工作人員坦言，資本市場波動較大，投資收益並不穩定。國家金融監管總局數據顯示，2023年保險業財務投資收益率爲2.23%，綜合投資收益率爲3.22%，均處於十多年來的低位。
覈保寬鬆而理賠嚴格，保險行業普遍的“寬進嚴出”模式，給大衆留下了“就兩種情況不賠——這也不賠，那也不賠”的印象，於保榮稱。
他告訴《鋒面》記者，在一次與某保險公司負責人的會議中，對方透露公司內部存在一條不成文的規定：對應當賠付的索賠，有5%的部分不予賠付，用行業流行語來說就是——“拖延、否認、爭辯”（delay,deny,defend）。
從“保健康人”到“保人健康”
健康險理賠難，除了險企沒動力之外，另一個重要原因是監管執行不到位。
儘管《健康保險管理辦法》有規定，卻缺乏具體細則。“所謂‘通行的醫學標準’，醫學指南經常更新，該以哪個版本爲準？監管沒有明確目錄，保險公司各自解讀，法院也在摸索中裁判。”劉子寧表示。“而且，違規處罰太輕，最高只是談話或責令改正，沒有經濟處罰，誰願意主動改呢？”
因此，糾紛往往只能靠訴訟解決，但訴訟成本高、耗時長。據劉子寧介紹，健康險案件平均耗時1到3年，訴訟費、律師費、鑑定費等常佔到爭議金額的15%-30%。很多投保人因經濟或精力不足被迫放棄。
司法介入只能作爲最後手段，無法從根本上解決問題。陳冬梅認爲，不能只靠保險公司自覺或事後打官司，更要在投保前和過程中加強消費者保護。
首先，在承保階段保險公司應強化如實告知。於榮保觀察到，保險條款非常複雜，特別是免責部分常以小字標註，容易忽略。代理人可能因爲自身知識不足或急於銷售，也不會主動提醒。
在從事保險經紀時，張旋的醫學背景讓她能更好地理解疾病條款。“保險其實有專業門檻的”，她建議消費者自己也要多做功課，瞭解、比較不同產品，仔細閱讀條款，特別是疾病定義和免責內容，不要偏聽偏信，有疑問及時諮詢專業人士。
其次，必須強化監管。朱銘來認爲，在頂層設計上應明確醫學標準，確保理賠與醫學標準一致；若有衝突，應以醫院的標準爲準，保險公司可向醫院追責。“有什麼矛盾應該由保險公司和醫院直接溝通，不能把消費者夾在中間。”
條款標準化是當務之急。陳冬梅和劉子寧建議，監管層有必要牽頭聯合醫學、法學和保險行業，動態更新疾病定義。“這並非強迫放寬理賠，而是通過重新分類疾病，例如將部分重疾移至輕症範疇，減輕保險公司壓力的同時，也能讓消費者獲得適當賠償，達成雙贏。”
此外，監管還應促進數據共享。據陳冬梅和劉子寧介紹，目前，社保和商保由不同部門管理，系統不連通、數據不共享。這使得保險公司在設計產品時，因無法準確瞭解疾病風險和醫療花費，只能保守定價和控費。如果能在保障安全的前提下加強數據共享，保險公司就能更精準地進行產品設計和理賠預估，從而減少後續的理賠爭議。
更重要的是，正如王緒瑾所強調的，健康保險的本質是風險管理，而非事後補償。“應該多在健康管理上下功夫，如體檢、預防等等，降低民衆患病率，賠付自然就少了。”
“過去，健康險總是希望年輕人、健康人投保，老年人、帶病體往往被拒之門外；而今後商業險要從‘保健康人’變成‘保人健康’。”朱銘來說道。
